Стандарт диспансеризации для больных сахарным диабетом. Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом. Самоконтроль и его роль в лечении больных сахарным диабетом

Сахарный диабет является известнейшим хроническим недугом. На сегодняшний день терапевтические возможности при данном заболевании позволяют сохранять жизни больным. А вот обеспечение долгой трудоспособной жизни зависит в основном от уровня организации больному диспансерного наблюдения .

Наблюдение и профилактика

Наблюдение за больными сахарным диабетом зачастую проводят врачи-эндокринологи. При первичном осмотре больные проходят консультацию у целого ряда врачей: невропатолога, окулиста, терапевта, для женщин обязателен гинеколог. При необходимости осмотр проводят и другие специалисты. Также больные обязаны произвести общий анализ крови и мочи, плюс к этому сделать рентген грудной клетки. Необходимыми мерами также станут: определение уровня глюкозы в крови натощак; исследование содержания холестерина и билирубина в крови, ацетона и сахара в моче (суточной); измерение массы тела и роста, артериального давления; проведение электрокардиографического исследования.

Повторные осмотры больных сахарным диабетом обязательно осуществляются минимум один раз в 3 месяца. При латентной форме при правильном лечении больной снимается с диспансерного наблюдения.

Однако при первичном обследовании больного тяжёлой формы сахарного диабета проводят только в стационаре. Здесь ко всему перечисленному придётся пройти осмотры у хирурга и отоларинголога, дополнительно определить содержание креатинина в крови, кетоновых тел и остаточного азота. Есть особенности и поликлинического наблюдения: больной должен проходить диспансерное наблюдение раз в 12-40 дней, а при особых показаниях и чаще.

Диспансеризация как необходимая мера

- это целый комплекс профилактики и лечения , с помощью которых можно на ранней стадии выявить болезнь, предупредить её прогрессирование. Диспансеризация - это и систематическое лечение больного, поддержание у него стабильного духовного и физического состояния, сохранение полной трудоспособности и предупреждение всевозможных осложнений, а также сопутствующих заболеваний.

Немалое количество заболеваний предполагают диспансерный метод наблюдения, и сахарный диабет не является исключением. Диспансеризация при сахарном диабете позволяет выявить возможные отклонения в течении болезни, наблюдать за улучшением и ухудшением состояния больных, оказывать необходимую помощь и проводить правильное лечение. В диспансерном режиме больной находиться под постоянным присмотром, в установленное время принимает необходимые лекарства, находится в заботливых руках.

Сахарный диабет - один самых распространенных хронических недугов. Терапевтическое лечение позволяет вернуть человека к нормальной жизни, поддерживать в норме жизненные показатели. Диспансерное наблюдение оказывает другое действие - помогает сохранить трудоспособность человека на максимально возможное время.

Важно: профилактическая работа, осуществляемая в режиме диспансеризации, позволяет выявить возможные осложнения на раннем этапе, что способствует быстрому их устранению.

Достоинства диспансеризации

Диспансеризация больных сахарным диабетом представляет собой совокупность профилактических и лечебных мероприятий, направленных на выявление заболевания на его ранней стадии, предупреждение или приостановку прогрессирующей стадии. Диспансерное наблюдение предполагает регулярное проведение лечебных мероприятий в отношении больного, поддержание его физического состояния, а также духовного и психологического. Помимо прочего такое наблюдение позволяет поддерживать на высоком уровне трудоспособность диабетика, а также предупреждать возможные осложнения.

Правильно организованная диспансеризация диабетиков позволяет:

Устранить симптоматику заболевания;
Избежать последствий (кетоацидоз, гипогликемия);
Нормализовать массу тела пациента;
Наблюдаться у нескольких врачей разных направлений.

Кому необходима диспансеризация?

Одним из важнейших моментов диспансерного наблюдения является наблюдение родственников лиц, страдающих сахарным диабетом. Матери, родившие детей весом от 4 кг, также подпадают под такое наблюдение. Помимо этого постоянное наблюдение ведется за беременными женщинами и матерями, недавно родившими.

Стоит отметить, что при обнаружении у беременной диабета, она раньше времени помещается в родильный дом для постоянного контроля со стороны медицинского персонала. Рожденным малышам от матерей-диабетиков с первых дней назначается диспансеризация детей с сахарным диабетом, чтобы выявить болезнь на начальной стадии и приостановить ее развитие.

Помимо этого под тщательное наблюдение подпадают лица, страдающие излишним весом и ожирением. Нарушение жирового обмена приводит к нарушению углеводного, что является одной из причин развития диабета. К группе риска также относятся люди с такими заболеваниями, как:

Панкреатит;
Гнойные заболевания (фурункулез, ячмень, абсцессы, карбункулы);
Дерматит
Экзема;
Полиневрит;
Катаракта;
Ретинопатия;
Облитерирующий эндартериит.

Наблюдение и профилактика

Наблюдение за пациентами-диабетиками - прерогатива специалистов-эндокринологов. Однако первичное посещение врача будет сопровождать осмотрами и у других специалистов - терапевта, невропатолога, окулиста, гинеколога. Прежде чем будет назначена диспансеризация пациентов с сахарным диабетом, человеку потребуется сдать несколько анализов:

Крови;
Мочи;
Рентген;
Кровь на выявление уровня глюкозы;
На содержание холестерина;
На содержание билирубина;
Ацетона;
Замерить массу тела;
Замерить рост;
Артериальное давление;
Электрокардиографическое исследование.

Последующие осмотры у эндокринолога следует проходить не реже 1 раза в 3 месяца, желательно посещать врача намного чаще. Правильное лечение способно заморозить диабет на латентной стадии, после чего пациент будет снят с диспансерного наблюдения.

При выявлении тяжелой формы заболевания на первичном осмотре пациента направляют в стационар, где к вышеперечисленным врачам потребуется пройти обследование у хирурга, отоларинголога, а также сдать анализы на количество кетоновых тел в крои и азота.

Важно: при тяжелой форме диабета пациенту может быть назначено регулярное прохождение осмотра каждый месяц или чаще.

Пожилые люди

Не так давно была проведена программа модернизации здравоохранения, в том числе была затронута и диспансеризация населения пожилого возраста с сахарным диабетом. Нередко 2 тип данного заболевания проявляется лишь в возрасте старше 40 лет, когда диагностируются другие заболевания - осложнения диабета. 2 тип, как известно, выявить достаточно сложно, поэтому долгие годы он прогрессирует, что вызывает серьезные последствия.

Сегодня каждый пациент пожилого возраста имеет право на:

Разработку специалистом индивидуальной диеты;
Разработку индивидуального ЛФК;
Расчет подходящей дозы инсулина и прочих лекарств;
Регулярное исследование анализов.

Очень важно, чтобы пациенты ответственно относились к своей проблеме, интересовались текущим состоянием болезни, задавали интересующие их вопросы, регулярно посещали врача и сдавали необходимые анализы. Диабетикам рекомендуется приобрести персональные глюкометры и периодически самостоятельно делать замеры уровня сахара. Не стоит отказываться от физических нагрузок, наоборот, рекомендуется ежедневно делать зарядку, однако не переутомляться.

Недопустимо диабетику скрывать от родственников о наличии заболевания и замыкаться в себе. Диабет - это не конец жизни. Лишь только родственники, медицинские работники и сам больной способен вернуть себя к нормальной жизни. Следование инструкциям врача, соблюдение установленной диеты, регулярная диспансеризация помогут человеку преодолеть этот кризис и вернуться к нормальной жизни.

Важно: старшему поколению необходимо отстаивать свои права в медицинских учреждениях, ни в коем случае нельзя безответственно подходить к проблеме диабета.

заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999)

1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция В-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)

Аутоиммунный

Идиопатический

2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты в-клеточной функции

Генетические дефекты в действии инсулина

Болезни экзокринной части поджелудочной железы

Эндокринопатии

Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

Инфекция

Необычные формы иммуноопосредованного диабета

Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

Гестационный сахарный диабет

СД типа 1 наиболее часто встречается у детей и лиц молодого возраста, хотя может манифестировать в любом возрасте. Сахарный диабет 2 типа среди взрослых является доминирующим, в детском возрасте встречается крайне редко. Однако в некоторых странах СД 2 типа встречается чаще и ассоциирует с увеличивающейся распространенностью ожирения. У японских детей, коренных американцев и канадцев, мексиканцев, африканских американцев и в некоторых других популяциях СД 2 типа встречается чаще, чем СД 1 типа.

Диабет 2 типа в детском возрасте чаще протекает бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. В то же время при инфекционных заболеваниях или сильных стрессах может иногда развиться кетоацидоз. В развитии заболевания в детском возрасте основное значение придается генетическому фактору.

СД 1 типа

— аутоиммунное заболевание с начледственной предрасположенностью + внешние стимулы для реализации (вирусы, стресс, химические вещества, ЛС).

Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа;

СД 1 типа — заболевание, характеризующееся деструкцией B-клеток поджелудочной железы, которая всегда приводит к абсолютному дефициту инсулина и склонности к развитию кетоацидоза. Роль генетической предрасположенности в патогенезе СД 1 типа до конца не ясна. Так, если отец болен СД 1 типа, риск его развития у ребенка составляет 5%, при болезни матери — 2,5%, обоих родителей — около 20%, если один из однояйцевых близнецов болен I типом, то второй заболевает в 40-50% случаев.

В том случае, когда уменьшение количества В-клеток обусловлено иммунным или аутоиммунным процессом, СД считается иммунноопосредованным или аутоиммунным. Генетическая предрасположенность, также как и негенетические факторы (белок коровьего молока, токсические вещества и др.) способствуют изменению антигенной структуры мембраны b-клеток, нарушению презентации антигеновB-клеток с последующим запуском аутоиммунной агрессии. Указанная аутоиммунная реакция проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками с развитием инсулита, что в свою очередь приводит к прогрессирующей деструкции измененныхB-клеток. Гибель примерно 75% последних сопровождаетсяснижением толерантности к глюкозе , в то время как разрушение 80-90% функционирующих клеток обусловливает клиническую манифестацию СД 1 типа.

В тех случаях, когда отсутствует ассоциация с определенными генами и отсутствуют данные о наличии аутоиммунного процесса в В-клетках, однако прослеживается деструкция и уменьшение числа в-клеток, то говорят об идиопатическом СД 1 типа.

Абсолютная инсулиновая недостаточность при СД 1 типа приводит к прогрессирующему снижению массы тела и появлению кетоацидоза. Развитие последнего обусловлено усилением липолиза в жировой ткани и подавлением липогенеза в печени вследствие дефицита инсулина и повышенного синтеза контринсулярных гормонов (глюкагона, кортизола, катехоламинов, АКТГ, гормона роста). Повышенное образование свободных жирных кислот при этом сопровождается активацией кетогенеза и накоплением кислых кетоновых тел (В-оксибутирата, ацетоацетата и ацетона).

После клинической манифестации СД 1 типа и компенсации гормонально-метаболических нарушений введением инсулина, потребность в последнем на протяжении определенного времени может быть небольшой. Этот период обусловлен остаточной секрецией инсулина, однако в дальнейшем эта секреция истощается и потребность в инсулине нарастает.

Клиническая картина, ее особенности в детском возрасте.

У детей старшего возраста дианоз сахарного диабета не представляет трудностей при наличии манифестных симптомов. Основными симптомами являются:

полиурия;
полидипсия;
полифагия (повышенный аппетит);
потеря массы тела;
энурез (недержание мочи, чаще ночное).

Степень выраженности полиурии может быть различной. Количество выделенной мочи может достигать 5-6 л. Моча, обычно бесцветная, имеет высокий удельный вес за счет выделяющегося сахара. В дневное время этот симптом, особенно у детей старшего возраста, не привлекает внимания взрослых, в то время как ночная полиурия и недержание мочи являются более манифестным признаком. Энурез сопутствует тяжелой полиурии и часто является первым симптомом диабета. Полиурия является компенсаторным процессом, т.к. способствует снижению гипергликемии и гиперосмолярности в организме. Одновременно с мочой выводятся кетоновые тела.Полидипсия возникает вследствие резкого обезвоживания организма, как правило, родители раньше всего обращают внимание на жажду в ночные часы. Сухость во рту заставляет ребёнка в течение ночи несколько раз просыпаться и пить воду. Здоровые дети, имеющие привычку пить воду в течение дня, ночью, как правило, не пьют.

Полифагия (постоянное чувство голода), развивающаяся вследствие нарушения утилизации глюкозы и потери ее с мочой, не всегда рассматривается как патологический симптом и не фиксируется в числе жалоб, нередко поощряется родителями. Потеря массы тела - патогномоничный признак, особенно характерный к моменту клинического проявления сахарного диабета у детей.

Нередко сахарный диабет дебютирует у детей с псевдоабдоминального синдрома. Боли в животе, тошнота, рвота, возникающие при быстро развивающемся кетоацидозе, расцениваются как симптомы хирургической патологии. Часто такие дети в связи с подозрением на острый живот ошибочно подвергаются лапаротомии.

При объективном обследовании в дебюте сахарного диабета почти постоянным симптомом является сухость кожных покровов и слизистых. На волосистой части головы может появиться сухая себорея, а на ладонях и подошвах — шелушение. Слизистая полости рта, губы обычно ярко красного цвета, сухие, в углах рта — раздражение, заеды. На слизистой ротовой полости могут развиваться молочница, стоматит. Тургор кожи, как правило, снижен. У маленьких детей в подмышечной области кожа свисает складками.

Увеличение печени у детей отмечается довольно часто и зависит от степени нарушения метаболизма и сопутствующей диабету патологии (гепатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Гепатомегалия при сахарном диабете обычно связана с жировой инфильтрацией вследствие инсулиновой недостаточности. Назначение инсулина приводит к уменьшению размеров печени.

Дебют диабета в пубертатном периоде у девочек может сопровождаться нарушением менструального цикла. Среди основных нарушений менструального цикла олиго- и аменорея встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции. Отмечается тенденцию к задержке наступления менархе на 0,8-2 года.

Клиническая картина сахарного диабета у детей младшего возраста

Более острое начало с небольшим продромальным периодом нередко с явлениями кетоза наблюдается у детей грудного возраста. Диагностировать заболевание бывает достаточно трудно, поскольку жажда, полиурия могут быть просмотрены. В таких случаях диабет диагностируется в состоянии прекомы и комы.

Принято выделять два клинических варианта дебюта сахарного диабета у детей грудного возраста: внезапное развитие по типу токсико-септического состояния (резкое обезвоживание, рвота, интоксикация быстро приводят к развитию диабетической комы) и постепенное ухудшение тяжести состояния, прогрессирование дистрофии, несмотря на хороший аппетит. Родители обращают внимание на как бы накрахмаленные пеленки после высыхания мочи или липкие пятна на полу после попадания мочи.

Сахарный диабет у детей первых 5 лет жизни также характеризуется более острой и тяжелой манифестацией по сравнению с больными старшего возраста. У детей до 5 лет клиническая манифестация диабета чаще протекает с кетоацидозом и отмечается большей потребностью в инсулине в начале лечения.

У таких детей часто выявляется синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции). Клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции у детей с диабетом являются увеличение размеров живота, метеоризм, развитие гипотрофии и задержки роста, полифагия.

Манифестным симптомам сахарного диабета могут предшествовать упорный фурункулез, ячмени, кожные заболевания. У девочек возможны жалобы на зуд в области наружных гениталий и в других частях тела, что заставляет родителей обследовать их у гинеколога. Возможно появление спонтанных гипогликемии за несколько лет до манифестации диабета. В связи с гипогликемией у ребенка появляется повышенное желание употреблять большое количество сладких блюд. Эти гипогликемические симптомы, вероятно, отражают дисфункцию в-клеток поджелудочной железы в период доклинической стадии сахарного диабета. Через 1-6 мес. у большинства детей появляются классические симптомы заболевания.

Течение сахарного диабета у детей условно можно разделить на 5 этапов:

1 начальный этап или дебют сахарного диабета

2 ремиссия после начального периода

3 прогрессирование диабета

нестабильный этап препубертатного периода

стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания.

Ремиссия после начального этапа наблюдается не у всех детей. Этот период называется также «медовый месяц». Он характеризуется улучшением самочувствия и достаточной для компенсанции углеводного обмена секрецией эндогенного инсулина. В это время для достижения оптимального метаболического контроля детям требуется инсулина менее 0,5 ед/кг массы тела в сутки. У некоторых детей (что бывает редко) потребность в инсулине исчезает полностью. Длительность ремиссии колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лабильное течение диабета отмечается и у детей в препубертатный и пубертатный период. Оно обусловлено нестабильностью нейрогуморальной регуляции, напряженностью обменных процессов в связи с интенсивным ростом и развитием. На всех стадиях пубертата ярче выражена инсулинорезистентность. Необходимость в регулярном питании, постоянном контроле за гликемией, страх перед гипогликемическими состояниями, неумение некоторых родителей обеспечить для подростка необходимую социально-психологическую адаптацию усиливают ощущение своей неполноценности в сравнении со сверстниками. Указанные факторы также оказывают влияние на метаболический контроль.

Лабораторная диагностика

Гипергликемия — главный признак СД 1 типа у детей.

Измерение глюкозы натощак (трехкратно).
Нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак состовляет до 6,1 ммоль/л.
Если от 6,1 до 7,0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак.
Более 7 ммоль/л – сахарный диабет.
Глюкозотолерантный тест. Он проводится только при сомнительных результатах, то есть если глюкоза от 6,1 до 7,0 ммоль/л.
За 14 часов до исследования назначается голод, затем берут кровь – устанавливают исходный уровень глюкозы, потом дают выпить 75гр глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Через 2 часа берут кровь и смотрят:
- если менее 7,8 то нормальная толерантность глюкозы.
- если от 7,8-11,1 то нарушенная толерантность к глюкозе.
- если более 11,1 то СД.
Определение С-пептида, это необходимо для диф.диагноза. Если СД 1 типа то уровень С-пептида должен быть ближе к 0 (от 0-2), если свыше 2 то СД 2 типа.
Исследование гликозилированного гемоглобина (показатель углеводного обмена за последние 3 месяца). Норма менее 6,5% до 45 лет. После 45 лет до 65 - 7,0%. После 65 лет – 7,5-8.0%.
Определение глюкозы в моче.
Ацетон в моче, проба Ланге.
ОАК,ОАМ, БХ, гликемический профиль.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Лечение больных СД 1 типа включает:

обучение больных;
проведение самоконтроля;
инсулинотерапию;
диетотерапию;
дозированные физические нагрузки;
профилактику и лечение осложнений.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, информирование пациента о заболевании и способах предотвращения его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для больных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наиболее эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурированным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Самоконтроль

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъекцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эффективно СК осуществляется с помощью глюкометра — портативной тест-системы, предназначенной для экспресс-анализа уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ограничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоящее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единственным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

✧ ультракороткого действия – Хумалог, Новорапид (начало действия через 15 мин, длительность действия - 3–4 ч).

✧ короткого действия – Хумулин Р, Инсуман-Рапид, Актрапид-МС(начало действия через 30 мин - 1 ч; длительность действия - 6–8 ч).

✧ средней продолжительности действия(изофаны) – Хумулин М1, М2, М3, М4; Хумулин НПХ, Инсуман базал. (начало действия через 1–2,5 ч, длительность действия - 14–20 ч).

✧ длительного действия - Лантус (начало действия через 4 ч; длительность действия - до 28 ч).

Расчет дозы инсулина

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулированную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на всасывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углеводов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина подвержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так потребность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться следующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составляет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсулина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составляет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъекциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведется исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется самим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или уменьшить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

Осложнения инсулинотерапии

Гипогликемия;
Аллергические реакции;
Инсулинорезистентность;
Постинъекционные липодистрофии;

Диета при сахарном диабете 1 типа

Диета при СД 1 типа — вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина с помощью препаратов этого гормона. Поэтому это не лечение диетой, как при СД 2 типа, а образ питания и образ жизни, способствующий поддержанию оптимальной компенсации СД. Основная проблема в данном случае состоит в обучении больного изменять дозу инсулина соответственно количеству и качеству принимаемой пищи.

Диета должна быть физиологичной и индивидуализированной. Суточная калорийность диеты должна обеспечивать постоянство нормальной массы тела. Большинство больных СД 1 типа имеют нормальную массу тела и должны получать изокалорийную диету. Углеводы в диете должны составлять 50-60% суточной калорийности, белки — 10-20%, жиры — 20-30% (насыщенные — менее 10%, мононенасыщенные — менее 10% и полиненасыщенные — также менее 10%).

Диета не должна содержать легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды). Уровень гликемии после употребления в пищу тех или иных углеводсодержащих продуктов определяется их гликемическим индексом (степенью и скоростью всасывания содержащихся в них углеводов). Лучше использовать углеводы с низким индексом — менее 70%, так называемые медленноусваиваемые (табл. 3).

В суточный рацион больного следует включать не менее 40 г пищевых волокон (грубоволокнистой клетчатки), Особенно много грубоволокнистой клетчатки содержится в лесных и садовых ягодах (землянике, малине, ежевике, клюкве, черной смородине), грибах, рябине, сушеных яблоках и грушах.

Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки (2-3 основных и 2-3 дополнительных приема пищи). Рациональное распределение углеводов, белков и жиров в течение дня при б-разовом питании может быть следующим: завтрак — 25%, 2-й завтрак — 10%, обед — 30%, полдник — 5%, ужин — 25% и 2-й ужин — 5%.

В пищу могут быть добавлены сахарозаменители, которые улучшают вкусовые качества пищи (обладают сладким вкусом), но не влияют на гликемию. В диете больных СД ограничевается поваренная соль до 4-6 г в сутки, а также исключен алкоголь. Для лечения больных СД в условиях стационара М.И. Певзнером были разработаны стандартные диеты: столы 9, 9А, 9Б и 8.

Доза вводимого больному инсулина зависит от количества углеводов в каждом из приемов пищи, поэтому они должны обязательно учитываться. В настоящее время используется упрощенный расчет доли углеводов в пищевом рационе, основанный на понятии о хлебной единице (1 ХЕ соответствует 12 г углеводов). Так, например, если суточная потребность в углеводах составляет 260-300 г, то это будет соответствовать 22-25 ХЕ (из них в завтрак — б ХЕ, 2-й завтрак -2-3 ХЕ, обед — б ХЕ, полдник — 1-2 ХЕ, ужин — 6 ХЕ, 2-й ужин — 1-2 ХЕ).

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Неотъемлемой частью лечения больных СД являются физические тренировки. Под влиянием физической нагрузки (ФН) повышается связывание инсулина рецепторами эритроцитов, увеличивается поглощение глюкозы работающими скелетными мышцами. ФН способствует снижению избыточной секреции инсулина, увеличению выброса глюкозы из печени для обеспечения энергией работающих мышц.

Ответ на физическую активность во многом определяется степенью компенсации СД и величиной физической нагрузки. При уровне гликемии больше 16 ммоль/л дозированные физические нагрузки противопоказаны. Послеобеденные часы (после 16 ч) являются оптимальным временем проведения занятий лечебной физкультурой для больных СД.

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

Систематичность.

Постепенность ФН.

Индивидуальный подбор физических нагрузок с учетом пола, возраста и физического состояния (для молодых — дифференцированные нагрузки и коллективные игры, а для пожилых — ходьба по 30 мин 5-6 раз в неделю).

Начало ФН через 1-2 часа после приема пищи.

Оптимальными ФН являются быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, гребля, лыжные прогулки, спортивные игры (теннис, волейбол и т. д.). Противопоказаны тяжелая атлетика, силовые виды спорта, альпинизм, марафонский бег и т. п.

Ежедневные физические упражнения способствуют поддержанию стойкой компенсации СД и заметному снижению потребности в инсулине. Регулярные тренировки содействуют нормализации липидного обмена, уменьшают гиперсекрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в конечном итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений.

Осложнения сахарного диабета

Все осложнения СД делят на 2 большие группы: ранние (неотложные) и хронические.

К неотложным относятся кетоацидотическая кома, гипогликемическая кома. Сюда же можно гиперосмолярную кому и лактацидотическое состояние, но они крайне редко встречаются в детском возрасте.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это тяжелая метаболическая декомпенсация сахарного диабета. Он занимает первое место по распространенности среди острых осложнений при эндокринных заболеваниях. У детей с сахарным диабетом ДКА и кома являются самой частой причиной смерти. Смертность от диабетической комы составляет 7-19% и в значительной степени определяется уровнем специализированной помощи (Касаткина Э.П.). ДКА развивается вследствие выраженной абсолютной или относительной недостаточности инсулина. При манифестации сахарного диабета ДКА развивается в 80%, когда по тем или иным причинам задерживается диагностика заболевания, либо при уже имеющемся диагнозе откладывается назначение инсулина. Особенно быстро ДКА развивается у маленьких детей.

Причины развития ДКА у больных, получающих инсулин

1. Неправильное лечение (назначение недостаточных доз инсулина).

2. Нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, использование просроченных инсулинов, пользование неисправными шприц-ручками, отсутствие самоконтроля).

3. Грубые нарушения в питании, у девочек пубертатного возраста иногда сознательные, с целью снижения веса за счет декомпенсации сахарного диабета.

4. Резкое возрастание потребности в инсулине, которое может развиваться по ряду причин (стрессы, лекарства, хирургические вмешательства).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

ДКА в большинстве случаев развивается постепенно, в течение нескольких дней. Более быстрое развитие наблюдается у детей младшего возраста, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, пищевой токсикоинфекции.

На первых этапах развития ДКА наблюдаются обычные симптомы декомпенсации сахарного диабета: полиурия, полидипсия, нередко полифагия, снижение веса, слабость, может наблюдаться нарушения зрения. В дальнейшем происходит нарастание слабости, резкое снижение аппетита, появляется тошнота, рвота, головная боль, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Постепенно полиурия сменяется олигоанурией, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. При объективном обследовании наблюдается картина выраженного эксикоза: резко сниженный тургор тканей, запавшие, мягкие глазные яблоки, сухость кожных покровов и слизистых, западение родничка у маленьких детей. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены. Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, чаще ритмичный. Печень в большинстве случаев значительно увеличена, болезненна при пальпации.

Нередко рвота усиливается, становится неукротимой, в 50% случаев отмечаются боли в животе. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз, появляющийся при ДКА, могут имитировать различные хирургические заболевания (симптомы «острого живота»). Считается, что эта сиптоматика обусловлена кетонемией, оказывающей раздражающее действие на слизистую кишечника, а также дегидратацией брюшины и выраженными электролитными нарушениями, кровоизлияниями и ишемией в органах брюшной полости. При псевдоперитоните могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины и отсутствие кишечных шумов. Ошибочный диагноз инедопустимое в данных ситуациях оперативное вмешательство могут приводить к летальным исходам. Тщательно собранный анамнез с выяснением хронологии развития клинических проявлений может оказать существенную помощь в установлений ведущего патологического процесса. При этом следует помнить, что лихорадка не характерна для ДКА.

С дальнейшим утяжелением состояния, когда рН крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное дыхание, являющееся респираторной компенсацией метаболического ацидоза.

В результате дегидратации могут возникать судороги в мышцах живота, голеней. В случае отсутствия оказания своевременной помощи прогрессивно нарастают неврологические нарушения: усиливаются вялость, апатия, сонливость, которые сменяются сопорозным состоянием. Сопор, или предкоматозное состояние-резкая оглушенность, из которой больной может быть выведен только с помощью сильных, повторных раздражителей. Конечной стадией угнетения ЦНС является кома.

Наиболее частой причиной смертельных исходов является отек головного мозга.

Это осложнение требует своевременной диагностики и дифференцированной неотложной терапии.

Лечение ДКА включает в себя 5 важнейших пунктов:

1. Регидратация

2. Инсулинотерапия

3. Восстановление электролитных нарушений

Борьба с ацидозом

Лечение состояний, вызвавших ДКА.

РЕГИДРАДТАЦИЯ

Несмотря на выраженную гиперосмолярность, регидратацию проводят 0,9% раствором NaСl, а не гипотоническим раствором.

Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.

Для расчета объема вводимой жидкости можно следущий метод:

Объем вводимой жидкости = дефицит + поддержание

Подсчет дефицита жидкости:

% дегидратации (табл.3) х масса тела (в кг) — результат в мл.

Подсчет объема жидкости, необходимой для поддержания обменных процессов, производится с учетом возраста ребенка (табл.2).

В следующие 1-2 суток вводится объем жидкости, равный дефициту +половина объема восполняющей жидкости.

При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав вводимых растворов включают 5-10% раствор глюкозы для поддержания осмолярности и для устранения энергетического дефицита в организме, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза.

Все растворы следует вводить подогретыми до 37°, учитывая развивающуюся при ДКА гипотермию.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Введение инсулина рекомендуется начинать сразу после установления диагноза ДКА. Однако, если больной находится в шоковом состоянии, введение инсулина не следует начинать, пока не устранены являния шока и пока не начата регидратационная терапия. Оптимальным является внутривенное постепенное введение маленьких доз инсулина. При ДКА используются только инсулины короткого действия.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ДКА:

Начальная доза инсулина составляет0,1 ед./кг фактической массы тела ребенка в час, у маленьких детей эта доза может составлять 0,05 ед./кг

Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час. Если этого не происходит, дозу инсулина увеличивают на 50%

При снижении гликемии до 12-15 ммоль/л необходима замена инфузионного раствора на глюкозу для поддержания показателя сахара в крови на уровне 8-12 ммоль/л.

Если уровень глюкозы снижается ниже 8 ммоль/л либо он снижается слишком быстро, необходимо увеличить концентрацию вводимой глюкозы до 10% и выше. Если уровень гликемии остается ниже 8 ммоль/л, несмотря на введение глюкозы, необходимо уменьшить количество вводимого инсулина.

Не следует прекращать введение инсулина либо снижать его дозу ниже 0,05 ед/кг в час, поскольку для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза необходимы оба субстрата — глюкоза и инсулин. При нормализации кислотно-щелочного состояния больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2-3-и сутки ребенок переводится на 5-6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию.

ВОСТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ

Касается в первую очередь восполнения дефицита К + . При ДКА запасы этого электролита в организме значительно истощаются. В большинстве случаев восполнение К + начинают спустя 2 ч от начала инфузионной терапии - после завершения реанимационных мероприятий.

БОРЬБА С АЦИДОЗОМ

Несмотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии ДКА.

Постепенная нормализация щелочно-кислотного равновесия начинается одновременно с лечением ДКА благодаря регидратации и введению инсулина. Восстановление объема жидкости приводит к восстановлению буферных систем крови, а введение инсулина подавляет кетогенез. В то же время введение бикарбонатов может значительно ухудшить состояние больного, в первую очередь, вследствие, казалось бы, «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС.

Возможность использования бикарбонатов может рассматриваться при нарушенной сократимости миокарда в условиях персистирующего шока, который обычно развивается при неадекватных реанимационных мероприятиях, неадекватном действии инсулина при септических состояниях.

При этом необходимо проводить постоянный мониторинг за изменением кислотно-основного состояния, при достижении рН уровня 7,0 введение бикарбонатов прекращается.

Обычно вводится 1-2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4% раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно — в течение 60 мин.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение сахарного диабета 1 типа. Она является важнейшим фактором, ограничивающим возможности добиться нормогликемии с помощью заместительной инсулинотерапии.

Гипогликемическая кома является исходом тяжелого гипогликемического состояния, если вовремя по разным причинам не принимаются меры к его купированию. Гипогликемическая кома является причиной 3-4% летальных исходов у больных сахарным диабетом

Как лабораторный показатель гипогликемией считается уровень сахара в крови 2,2-2,8 ммоль/л, у новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных - менее 1,1 ммоль/л. В большинстве случаев уровень сахара в крови, при котором наблюдается ухудшение самочувствия, колеблется от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме - от 3,1 до 4,0 ммоль/л). Поэтом у больных сахарным диабетом следует поддерживать уровень сахара в крови выше 4 ммоль/л.

Клинические проявления. Первые симптомы гипогликемических состояний являются результатомнейрогликопении (растерянность, дезориентация, вялость, сонливость либо, наоборот, агрессивность, эйфория, а также головная боль, головокружение, «туман» или мелькание «мушек» перед глазами, резкое чувство голода либо — у маленьких детей, категорический отказ от еды). К ним очень быстро присоединяются проявлениягиперкатехоламинемии (тахикардия, повышение АД, потливость, бледность кожных покровов, тремор конечностей).

При отсутствии своевременной помощи у ребенка могут развиться спутанное сознание, тризм, судороги, истощающие последние энергетические запасы в ЦНС, коматозное состояние. Симптомы гипогликемии развиваются очень быстро, и клиническая картина может вылиться в «неожиданную», со слов родителей, потерю сознания. Все случаи внезапной потери сознания у ребенка с сахарным диабетом требуют экстренного исследования сахара крови.

Причинами гипогликемий могут быть:

неправильно подобранная доза инсулина, нередко чрезмерное повышение дозы пролонгированного инсулина перед сном у ребенка с синдромом «утренней зари» с целью купирования утренней гипергликемии;

ошибки при введении инсулина перед сном;

одной из важных причин в подростковом возрасте может быть прием алкогольных напитков и отсутствие знаний о действии алкоголя на углеводный обмен.

интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой, в том числе пищевая токсикоинфекция.

Лечение гипогликемии заключается в немедленном приеме легко усвояемых углеводов (например, 5-15 г глюкозы или сахара или 100 мл сладкого напитка, сока или колы). Если в течение 10-15 мин гипогликемическая реакция не проходит, необходимо повторить прием углеводов. С улучшением самочувствия или нормализацией уровня гликемии следует принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии.

Измерение сахара крови при этом проводится для подтверждения гипогликемического состояния у детей, имеющих минимальную симптоматику.

При развитии тяжелой гипогликемии, когда больной находится в бессознательном состоянии, с возможными судорогами и рвотой, проводится ургентная терапия. Наиболее быстрым, простым и безопасным методом является введениеглюкагона: 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг в возрасте 12 лет и старше(или 0,1-0,2 мг/кг массы тела). При отсутствии глюкагона либо недостаточной реакции на него вводитсяв/в 40% раствор глюкозы 20-80 мл до полного восстановления сознания.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии возможно назначение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг. Если сознание не восстанавливается, несмотря на достижение достаточного уровня сахара в крови (оптимальным является небольшая гипергликемия), необходимо обследование для исключения отека мозга и черепно-мозговой травмы из-за возможного падения ребенка при потере сознания.

Хронические осложнения СД делят на две группы: сосудистые и неврологические. Сосудистые осложнения делят на микроангиопатии, к ним относится нефропатия и ретинопатия, и макроангиопатии – атеросклероз коронарных и магистральных артерий, сосудов головного мозга. Диабетическую нейропатию разделяют на сенсомоторную, проявляющуюся чувствительными нарушениями в дистальных отделах конечностей, и автономную, характеризуется поражением вегетативной иннервации внутренних органов.

Диабет - довольно распространенное хроническое заболевание. Диспансеризация больных сахарным диабетом предполагает раннее выявление, непрерывное наблюдение, предупреждение прогрессирования болезни, обеспечение нормальной жизни пациентов. Регулярные профилактические осмотры, диспансеризация определяют людей, склонных к заболеванию или переносящих патологию в скрытой форме.

Преимущества диспансеризации

Раннее выявление негативной реакции организма на глюкозу разрешает начать лечение на ранних стадиях, предупредить перерастание преддиабетического состояния в заболевание. Основное задание диспансеризации при сахарном диабете - обследование максимального количества людей. Выявив патологию, больного ставят на учет, где пациенты получают лечебные препараты по льготным программам и регулярно проходят обследования у эндокринолога. При обострении больного определяют в стационар. Помимо плановой диспансеризации, в обязанности больного входят такие действия, помогающие жить долго и полноценно:

соблюдение предписаний врача;
своевременная сдача необходимых анализов;
диета;
умеренные физические нагрузки;
контроль сахара с помощью индивидуального глюкометра;
ответственное отношение к болезни.

Легкая форма диабета предполагает посещение специалиста один раз в три месяца, а при сложно протекающем заболевании обследоваться рекомендуют ежемесячно.
Показания

Наблюдаться у врача нужно людям с панкреатитом.
Диспансеризация при сахарном диабете предполагает выявление людей больных и склонных к патологии. Пристальное внимание врачи уделяют наблюдению за толерантностью к глюкозе таким пациентам:
дети, родители которых болеют диабетом;
женщины, родивших крупных (вес 4-4,5кг) младенцев;
беременные и матери после родов;
тучные, страдающие ожирением людей;
пациенты с панкреатитами, местными гнойными заболеваниями, дерматологическими патологиями, катарактами.

Людям старше 40 лет к профилактическим осмотрам у эндокринолога нужно относиться с повышенным вниманием. В этом возрасте опасаются появления диабета 2 типа. Заболевание способно развиваться скрытно. У пожилых людей проявляются осложнения, вызванные патологией. При диспансеризации рекомендуется регулярно делать анализы, получать консультации по применению лекарств и особенностям диеты.

Суть диспансеризации при сахарном диабете
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом способно поддерживать здоровье человека в нормальном состоянии, сохранять работоспособность и качество жизни. Возможные осложнения диспансеризация выявляет на ранних сроках. Лечебные мероприятия проводятся вне стационара, и больному не приходится менять ритм жизни. Правильно организованная диспансеризация способна предотвратить тяжелые осложнения (кетоацидоз, гипогликемию), привести массу тела в норму, убрать симптомы болезни. Пациенты могут получать рекомендации специалистов разных направлений.
Посещение врачей

Первичное обследование включает консультацию офтальмолога.
Наблюдение за диабетиками ведет эндокринолог. При первичном осмотре консультируются у терапевта, гинеколога, окулиста и невролога. Больные сдают анализы крови и мочи, делают рентген и электрокардиограмму, измеряют рост, массу тела, давление. Окулиста, невролога и гинеколога (для женщин) рекомендуется посещать ежегодно. Специалисты, выявив осложнения диабета, назначат лечение по результатам обследования. Тяжелая форма заболевания предполагает обязательную консультацию хирурга и отоларинголога.

Обследования
Предпосылками проверки на сахарный диабет выступают снижение массы тела, сухость во рту, излишнее мочевыделение, покалывания в верхних и нижних конечностях. Несложный и доступный метод определения патологии - тест на уровень глюкозы в плазме крови натощак. Перед анализом пациенту рекомендуют не принимать пищу 8 часов.
Для здорового человека норма сахара в крови натощак - 3,8-5,5 ммоль/л, если результат равен или превышает 7,0 ммоль/л, подтверждается диагноз диабета. Уточняют диагноз тестированием на толерантность к глюкозе в произвольное время. Показатель 11,1 ммоль/л и выше при таком методе указывает на заболевание. Для диагностики беременных, а также выявления преддиабета и диабета 2 типа разработан метод орального анализа на толерантность к глюкозе.

Больному важно самостоятельно контролировать уровень сахара в крови.
При диспансерном учете больных с сахарным диабетом важен тест на уровень в крови гликозилированного гемоглобина А1с или HbA1с. Этот метод и самостоятельное отслеживание уровня сахара дома необходимы для коррекции лечения. У диспансерных больных глаза и стопы обязательно обследовать 1-2 раза в год. Раннее выявление сбоев в работе этих уязвимых при диабете органов позволит применить действенное лечение. Контроль уровня сахара в крови, выполнение мероприятий, назначенных доктором, сохраняет здоровье и нормальную полноценную жизнь.

В Свердловской области пациентов с сахарным диабетом (по данным национального регистра 2015 г.)

Последствия поздних осложнений сахарного диабета Диабетическая ретинопатия Ведущая причина слепоты у взрослых 1,2 Диабетическая нефропатия Ведущая причина терминальной почечной недостаточности 3,4 Сердечно-сосудистые заболевания Распространенность ИМ в 2-4 раза выше, чем в популяции 5 Диабетическая нейропатия Ведущая причина нетравматической ампутации нижних конечностей 7,8 8/10 больных диабетом умирает от СС осложнений 6 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1– Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S HDS. J Hypertens 1993;11(3):309– Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672– Gray RP et al. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Kings Fund. London: British Diabetic Association, Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

Естественная история развития CД 2 типа Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999; 26: Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347: Секреция инсулина Гиперинсулинемия Недостаточность Годы Пре- диабет Инсулино - резистентность Постпрандиальная глюкоза Глюкоза натощак Снижение утилизации глюкозы периферическими тканями Повышение продукции глюкозы печенью Микроангиопатии Макроангиопатии СД 2 типа Секреция инкретинов Ожирение Гиподинамия Избыточное питание Гестационный СД

Группы риска развития СД 2 типа Все люди в возрасте 45 лет Все люди с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ 25 кг/м 2) + наличием 1 фактора риска – Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) – Привычно низкая физическая активность. – Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе – Артериальная гипертензия (140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) – Холестерин ЛПВП 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л – Синдром поликистозных яичников – Наличие сердечно-сосудистых заболеваний – Предиабет, выявленный ранее Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 " title="Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 " class="link_thumb"> 6 Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год > 45 летС нормальной массой тела в отсутствие факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 "> 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год > 45 летС нормальной массой тела в отсутствие факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015"> 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 " title="Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 "> title="Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 ">

Правила проведения ОГТТ ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

ОГТТ не проводится на фоне острого заболевания на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

Диагноз Глюкоза (венозная плазма) выше 7,0 ммоль/л натощак или глюкоза цельной капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л Гликогемоглобин крови выше 6,5% Глюкоза крови выше 11,1 ммоль/л в любое время дня. Не менее 2 показателей в диабетическом диапазоне. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

Гликогемоглобин как диагностический критерий СД В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c 6,5 % Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референтными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

Стандартизированное оборудование для определения уровня НвА1 с в 2014 г установлено МЗ СО в 11 ЛПУ: 1. ГБУЗ СО «Серовская ГБ 1» 2. ГБУЗ СО «Краснотурьинская ГБ 1» 3. ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» 4. ГБУЗ СО «Алапаевская ЦГБ», 5. ГБУЗ СО «Городская больница 3 Каменск-Уральский», 6. ГБУЗ СО «Городская больница 1 город Асбест», 7. ГБУЗ СО "Городская больница 1 г. Первоуральск", 8. ГБУЗ СО «Ревдинская городская больница», 9. ГБУЗ СО «Красноуфимская ЦРБ», 10. ГБУЗ СО «Демидовская городская больница г.Нижний Тагил», 11. ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница 1».

Нормативные документы Приказ МЗ РФ г 899 н – Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология» - первичная медико-санитарная помощь прописана общая для эндокринолога, терапевта участкового и врача общей практики (общие функции) Приказ МЗ РФ г 1344 н – Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от г 1344 н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения». Сахарный диабет 2 типа без инсулина подлежит диспансерному наблюдению у терапевта или врача общей практики (семейного врача) 1 раз в 3 месяца

Положение об организации оказания медицинской помощи больным с сахарным диабетом на территории Свердловской области (проект) Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции: проводят диагностику с целью выявления сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (устанавливают факт наличия сахарного диабета или предиабета), проводят скрининг в группах риска оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях на основе стандартов медицинской помощи направляют пациентов для оказания специализированной медицинской помощи к врачу-эндокринологу в соответствии с маршрутизацией не реже 1 раза в 12 месяцев (при необходимости – чаще).

Порядок плановых действий при подозрении на сахарный диабет: 1. Уточнить степень нарушения углеводного обмена - врач-терапевт или врач ОВП 2. При впервые выявленном сахарном диабете необходимо: а) рекомендовать диету, физическую активность и метформин (при наличии ИМТ более 25 кг/м 2 и при отсутствии противопоказаний), рекомендовать самоконтроль гликемии б) направить к эндокринологу в соответствии с маршрутизацией - уточнение типа сахарного диабета (при необходимости) - занесение данных в Регистр сахарного диабета - определение индивидуальных целей лечения (целевые значения гликемии натощак и после еды, целевой НвА1 с) При подозрении на инсулина потребность (клиника выраженной декомпенсации) – направлять к эндокринологу с указанием «cito! – инсулина потребность?» – консультация в день обращения или в пределах 3 рабочих дней

Диспансерный прием (осмотр) врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) 1 раз в 3 месяца - включает сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование. В том числе, в каждом осмотре обязательно указать: данные самоконтроля гликемии, динамику веса пациента, индекс массы тела, артериальное давление наличие или отсутствие язвенных поражений на нижних конечностях (визуальный осмотр). Не реже 1 раза в год на приеме производится пальпаторная оценка пульсации артерий стоп. Назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований: 1 раз в месяцев - гликированный гемоглобин Не реже 1 раза в год: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин, общий белок, креатинин, калий, натрий, расчет скорости клубочковой фильтрации), альбуминурия или суточная протеинурия, ЭКГ, осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка), флюорография или рентгенография органов грудной клетки

Показания для консультации эндокринолога при сахарном диабете 2 типа (по направлению от врача-терапевта, врача общей практики) (проект): Впервые выявленный сахарный диабет Не реже 1 раз в 12 месяцев в плановом порядке – для контроля состояния и коррекции лечения До истечения срока 12 месяцев - в случае отсутствие достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена (по данным самоконтроля и/или гликированного гемоглобина) на текущей сахароснижающей терапии в течение 6 месяцев. Целевые уровни компенсации углеводного обмена и вид сахароснижающей терапии определяются эндокринологом. Дозы сахароснижающих препаратов в динамике могут корректироваться терапевтом для достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена. До истечения срока 12 месяцев - при нестандартном течении болезни, появлении новых симптомов (признаков прогрессирования осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных заболеваний)

Стационарное лечение Лечение в круглосуточном стационаре по показаниям согласно территориальному прикреплению - осуществляется на базе межмуниципальных медицинских центров (ММЦ) в специализированных эндокринологических отделениях согласно приложениями 4, 5, 6 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от н, или в терапевтических отделениях с наличием лицензированных эндокринологических коек, где проводится лечение врачом-эндокринологом При наличии показаний больные с сахарным диабетом направляются в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница 1» (далее ГБУЗ СО «СОКБ 1») - для жителей области - или в МАУ «Городская клиническая больница 40» (далее МАУ «ГКБ 40») - для жителей г. Екатеринбурга Госпитализация в эндокринологическое отделение ГБУЗ СО «СОКБ 1» осуществляется по направлению эндокринологов консультативно- диагностической поликлиники «ГБУЗ СО СОКБ 1» (после очной консультации или телеконсультации).

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по НbА1 с Возраст Молодой Средний Пожилый или ОПЖ

HbA1c, % ГПН, ммоль/л ГП через 2 часа после еды, ммоль/л

Начало лечения СД 2 типа Метформин – терапия первой линии – назначать, убедившись в отсутствии противопоказаний (анамнез, ОАК, б/х) Направить к эндокринологу при впервые выявленном СД 2 типа: Данные в Регистр Индивидуальные цели (гликемия натощак и после еды, НвА1 с) Рекомендации по лечению (коррекция) Контроль 1 р в 3 месяца (НвА1 с и дневники самоконтроля), При отсутствии достижения целевого уровня – направить к эндокринологу повторно не позднее, чем через 6 месяцев. При достижении целевых показателей – направлять к эндокринологу 1 р в 12 месяцев.

За последние десятилетия метформин коренным образом изменил лечение диабета 2 типа во всем мире Несмотря на присутствие на рынке порядка 10 классов лекарственных препаратов для лечения СД 2 типа, метформин остается самым широкоиспользуемым препаратом в 1-й линии терапии СД 2 типа Chacra AR. Am J Ther 2014;2:198–210. Метформин – наиболее изученный и широкоиспользуемый препарат в 1-й линии терапии СД 2 типа

Эффекты метформина Метформин снижает относительный риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 2 типа (UKPDS)¹ Метформин продемонстрировал долгосрочные преимущества в отношении ССС (эффект метаболической памяти)² Терапия метформином обеспечивает значимое снижение гликемии¹ В сравнении с существующими ПСП, метформин нейтрально влияет на массу тела или приводит к незначительному ее снижению³ 1. UKPDS 34 Lancet 1998;352: Holman RR et al. NEJM 2008;359(15): Nathan DM et al. Diab Care 2009;32(1):

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД РАЭ Изменение образа жизни В «дебюте» СД2 HbA1c от 6.5 до 7.5% 1 этап Начало терапии Монотерапия: Мет иДПП-4 аГПП-1 Альтернатива: СМ*; Глиниды, ТЗД, Акарбоза * СМ кроме глибенкламида 2 этап Интенсификация терапии Продолжить исходную терапию Комбинация 2 х препаратов кроме нерациональных сочетаний Снижение HbA1c

1 этап Старт терапии Инсулин ± Другие препараты Альтернатива: Комбинация 2 х - 3 х препаратов (основа - СМ) 2 этап Интенсификация терапии Интенсификаци я инсулино- терапии Комбинация 2 х или 3 х препаратов кроме нерациональных сочетаний Снижение HbA1c 1.5% Снижение HbA1c 9.0% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД РАЭ В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний 9.0% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД РАЭ В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний">

Ограничения терапии метформином немедленного высвобождения Прием препарата несколько раз в день, что снижает приверженность пациентов к терапии 1 Нежелательные явления со стороны ЖКТ, которые отмечаются у 20-30% пациентов 2,3 Около 60 % пациентов с СД 2 типа не достигают целей терапии 4 1. Paes AHP et al. Diabetes Care 1997;20(10): Garber AJ et al. Am J Med 1997;103: Krentz AJ et al. Drug Saf 1994;11: Saaddine JB et al. Ann Intern Med 2006;144:465-74

Полипрагмазия – основная проблема терапии СД 2 типа Утро ДеньВечер На ночь Метформин Глибенкламид Аторвастатин Бисопролол Рамиприл Фелодипин Аспирин Мононитрат Амитриптилин Силденафил Пример суточной терапии пациента с СД 2 типа 60%-75% пациентов с СД 2 типа в исследованиях ACCORD, ADVANCE, PROactive и RECORD принимали 5 препаратов в сутки ACCORD study group. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358: Dormandy JA et al. Lancet 2005;366: Home PD et al. N Engl J Med 2007;357:28-38 ITC-CMC-GXR-SKO-29.Dec.2014

Метформин пролонгированного высвобождения. Инновационная запатентованная технология производства Уникальная Система Диффузии через Гелевый Барьер GelShield обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение метформина из таблетки Глюкофаж Лонг – T Cmax таблетки пролонгированного действия - 7 часов. – T Cmax таблетки с обычным высвобождением - 2,5 часа. До приема внутрь После приема внутрь Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005;44:721-9

Любые НЯ со стороны ЖКТ Тошнота Диспепсические явления Вздутие живота Метеоризм ЗапорыБоли в животе Метформин пролонгированного высвобождения в сравнении с метформином НВ у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа Blonde. Curr Med Res Opin 2004; 20:565– % - 75% 1 год терапии % пациентов р

Режим дозирования: пациенты, которым впервые был назначен Глюкофаж Лонг: 1. Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 500 мг ЛСР / Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 750 мг ЛП Титрация дозы проводится на основании показателей гликемического контроля. Если целевой уровень гликемии не достигнут, дозу препарата следует увеличить.

Перевод пациентов с метформина НВ на Метоформин пролонгированного высвобождения Принцип перевода «доза на дозу» либо назначение дозы максимально приближенной к применяемой 1. Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 500 мг ЛСР / Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 750 мг ЛП

МЕТ СМ ТЗД иДПП-4 БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН аГПП-1 Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 6-ый выпуск Сахарный диабет. 2013;(1S): DOI: /DM20131S1-121
Телеконсультации в ГБУЗ СО «СОКБ 1» - с 2013 года Приказы МЗ СО 370-п от и 1013-п от Для того, чтобы впервые наладить связь, напишите письмо в наш центр телеконсультаций: ru или позвоните по телефону:

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ru ru (343) , ru (343)